Glosario de Términos de Cuidados Médicos

Apelación: el proceso de pedir un pago de un proveedor o plan de salud para un servicio por lo cual el pago haya sido negado.

Inscripción automática: asignación automática de una persona a un plan de seguro de enfermedad.

Corredor: un vendedor que ha obtenido una licencia estatal para vender y dar servicio a contratos de planes de salud y aseguradoras.

Reclamación: solicitud de una persona para que su compañía de seguros pague los servicios médicos recibidos.

Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, COBRA): beneficios de atención médica con apoyo federal para personas cuyo empleo ha finalizado o que han experimentado otras circunstancias que conducen a la pérdida de la cobertura.

Copago: la cantidad del dinero que paga un inscrito en un plan de atención sanitaria por un servicio específico.

Deducible: importe mínimo de los gastos de bolsillo que un afiliado a un plan de asistencia sanitaria debe pagar por servicios médicos o medicamentos antes de que el plan empiece a cubrir los gastos..

Programa de asistencia para empleados (Employee Assistance Program, EAP): beneficios de asesoramiento, incluido el acceso las 24 horas del día a asesores formados en persona y por teléfono, que están diseñados para problemas personales o familiares, incluidos los de salud mental, abuso de sustancias y otros problemas.

Inscrito: un suscriptor o dependiente que es elegible para la cobertura en virtud de un determinado contrato de atención médica.

Exclusiones: condiciones o situaciones no cubiertas por un determinado contrato o plan.

Organización de Proveedores Exclusivos (Exclusive Provider Organization, EPO): es un tipo de plan del cuidado de la salud en el que solamente los servicios de los médicos y hospitales en la red del plan están cubiertos (a menos que sean casos de emergencia).

Cuota para el Servicio (Fee-For-Service, FFS): un método tradicional de pagos por servicios del cuidado de la salud en el que el consumidor paga por los servicios prestados.

Cuenta de gastos flexibles (Flexible Spending Account, FSA): plan que ofrece a los empleados la posibilidad de reservar fondos antes de impuestos para determinados gastos médicos.

Plan de atención sanitaria grupal: cobertura sanitaria para los empleados y sus familias, proporcionada por una empresa o una organización de empleados.

Organización para el Cuidado de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO): es un tipo de cobertura del cuidado de la salud en los EE. UU. en la cual los suscriptores deben recibir todo el cuidado de salud por un proveedor que está dentro de una red dada.

Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services, HHS): departamento estadounidense que supervisa los programas y asuntos relacionados con la salud.

Proveedor de atención médica: proveedor de atención médica o sanitaria.

Cuenta de Ahorros para la Salud (Health Savings Account, HSA): una forma de que los que tienen seguro médico reserven dinero antes de impuestos para pagar sus gastos sanitarios, conocidos como “gastos cualificados”, que incluyen (pero no se limitan a) deducibles, copagos, coseguros, medicamentos recetados mensuales y más.

Plan de salud con deducible alto (High Deductible Health Plan, HDHP): este es un plan de salud con ventajas impositivas que combina una cuenta de ahorros para la salud (Health Savings Account, HSA) o un acuerdo de reembolso de gastos médicos (Health Reimbursement Arrangement, HRA) con cobertura médica tradicional.

Plan individual: un tipo de plan de seguro para personas y familias que no son elegibles para la cobertura de atención médica a través de un empleador.

Límite de por vida: un límite en los beneficios disponibles durante la vida de un suscriptor en virtud de una póliza determinada.

Atención administrada: sistemas y técnicas utilizados para administrar los servicios de atención médica.

Medicaid: un programa federal y estatal que ayuda con los costos médicos para algunos individuos y familias de bajos ingresos.

Medicare: un programa federal y estatal que ayuda a cubrir los costos médicos de las personas de edad avanzada o discapacitadas.

Período de inscripción abierta: periodo durante el cual los suscriptores a un programa de salud pueden revisar sus prestaciones.

Programas de Asistencia para Pacientes: programas ofrecidos por las empresas farmacéuticas para proporcionar medicamentos gratuitos o de bajo costo a personas que de otro modo no podrían permitírselos.

Punto de venta (Point of Service, POS): tipo de plan de asistencia sanitaria en el que pagas menos si acudes a médicos, hospitales o proveedores de asistencia sanitaria de la red del plan.

Condición prexistente: afección o enfermedad que padeces antes de inscribirte en un plan de asistencia sanitaria.

Organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO): tipo de plan de asistencia sanitaria en el que un grupo de médicos y hospitales acuerda prestar determinados servicios a un grupo de personas por un costo reducido. Este tipo de servicio en general cuesta más que los HMO pero ofrece a los suscritores más libertad para elegir a sus médicos.

Prima: importe pagado a una compañía de asistencia sanitaria por proporcionar cobertura médica en virtud de un contrato.

Cuidados preventivos: atención sanitaria que hace hincapié en la prevención, la detección precoz y el tratamiento temprano.

Médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP): un médico “general” que, según ciertos planes de atención médica, es responsable de los servicios generales de salud de los inscritos.

Derivación: proceso de derivación de un paciente a otro médico para recibir determinados servicios sanitarios.

Programa Estatal de Asistencia en Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program, SHIP): se trata de un programa estatal financiado con fondos federales que ofrece asesoramiento gratuito sobre seguros de enfermedad a nivel local a los suscriptores de Medicare.

Período de espera: tiempo mínimo que una persona debe esperar para tener derecho a determinados beneficios una vez iniciada la cobertura.

Compensación de los trabajadores: seguro que cubre a los empleados que enferman o se lesionan en el trabajo.